Artículo 1° - Aprobar el “Protocolo de Asistencia a Víctimas de Violencia Sexual”, el que como Anexo forma parte integrante de la presente resolución.

Art. 2° - Los objetivos generales del Protocolo aprobado por el Art. 1° de la presente resolución son:

a) Garantizar el respeto, protección y ejercicio de los derechos humanos a la salud de las personas que sufran violencia sexual;

b) Garantizar el acceso y la atención interdisciplinaria integral del sistema sanitario mendocino: sub-efectores públicos, a cualquier persona que prima facie resulte víctima de violencia sexual;

c) Diseñar e instalar un servicio específico, que se agregará a los ya existentes para comprometer la asistencia médica, psicológica, social y jurídica a personas que hayan sido víctimas de violencia sexual;

d) Disminuir la morbilidad en general de víctimas de violencia sexual, específicamente de mujeres y niñas;

e) Garantizar el acceso a la información pública y de contenido científico interdisciplinario susceptible de utilización para la orientación de los servicios existentes en el sistema sanitario mendocino;

f) Prevenir embarazos y enfermedades de transmisión sexual y de VIH/SIDA, asegurando las prestaciones adecuadas en circunstancias de emergencia;

g) Promover la coordinación intersectorial y la adecuada articulación institucional: público/privada, para la implementación concreta de acciones destinadas a promover la prevención, la asistencia y la rehabilitación de las personas que sufren de violencia sexual;

h) Arbitrar procedimientos que eviten la re-victimización sobre la base de estudios científicos médicos sucesivos;

i) Sensibilizar y capacitar, con perspectiva de género, al personal de salud y coordinar dichas capacitaciones con la Dirección de Derechos Humanos, el Instituto de la Mujer, la Dirección de Promoción de Liberados, a fin de alcanzar al personal de las fuerzas de educación, justicia, seguridad, penitenciario y de liberados, para la prevención y asistencia de las víctimas de violencia sexual;

j) Estandarizar metodologías para la recolección y tratamiento de datos científicos, que permitan realizar un diagnóstico que mida la magnitud del problema, así como el seguimiento de la aplicación del presente protocolo;

k) Promover el respeto y el derecho a vivir una vida libre de violencia.

Art. 3° - Comuníquese a quienes corresponda, publíquese y archívese.

ANEXO

PROTOCOLO DE ASISTENCIA A VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Aspectos Introductorios

Capítulo I: Objetivos

Capítulo II: Autoridad de Aplicación

Capítulo III: Flujograma de Atención

Capítulo IV: Responsabilidades de los/as Funcionarios

Públicos Intervinientes.

Capítulo V: Consentimiento

Informado

Capítulo VI: Protocolo Definido

Examen médico

Laboratorio

Tratamiento

Seguimiento

Derivaciones

Traslado

Capítulo VII: Acciones

Complementarias

Centros Referentes de Atención de Urgencias

Capítulo VIII: Orientación, Asesoramiento y Marco Legal

Sobre la Denuncia

Sobre la Anticoncepción de Emergencia

Anexos

Guía de asistencia a víctimas de violencia sexual

Consentimiento informado

Recursos institucionales

Kits. Composición

Algoritmo de actuación

Ficha de Notificación y Seguimiento

ASPECTOS INTRODUCTORIOS

El concepto de violencia sexual que utilizaremos en el presente es más amplio y abarcativo que aquel que aparece en el Código, el sistema y el discurso penal, dada la índole de competencias propias y de rectoría sobre el sistema sanitario mendocino.

Además entendemos, conforme se ha sostenido que la violencia sexual es un hecho bastante más frecuente de lo que trasciende, inclusive desde los medios de comunicación y mucho más frecuente de lo que las estadísticas y los registros oficiales establecen.

La agresión sexual no es un hecho individual explicable por la patología, el desvío o la marginalidad de ciertos individuos en particular, sino que está profundamente enraizada en las relaciones de dominación.

Útil es aclarar que, generalmente se asocia violencia sexual a violación, pero esto no es así. Si bien ésta es una de las formas más violentas, hay otras modalidades igual de feroces y perversas que conforman la problemática que tantas aristas encierra. La Ley N° 25.087, vigente desde el año 1999, incluyó en nuestro Código Penal a los delitos sexuales bajo el título genérico de “Delitos contra la integridad sexual”. Así, la manda legal tutela el derecho de las personas a tener libertad para expresarse válidamente, a tener libre y consciente trato sexual o a no tenerlo contra su voluntad, y a la intangibilidad sexual de quienes, por ser menores de edad o incapaces, no pueden manifestar válidamente su consentimiento.

En otro orden, asumiendo y entendiendo que es público y notorio que en ciertos casos la violencia sexual no es asumida como una violación a los derechos humanos de las personas, ni como una agresión a la integridad corporal y psíquica, sino como algo reservado al ámbito privado que debe ser ocultado, y por lo tanto y de este modo, las víctimas pasan a ser revictimizadas por la familia, la sociedad, la opinión pública, las instituciones, etc., y obligadas a callar a sentirse avergonzadas y culpables de la agresión, o sometidas a sospecha, el Estado Mendocino a partir de la superintendencia del sistema sanitario entiende que debe tener una posición clara en este aspecto, reafirmando aquellos derechos humanos a partir de una estrategia de intervención contundente, en este caso, dentro del sistema público de salud provincial y condenando a los delitos de violencia sexual que como tales deben ser perseguidos.

El presente protocolo define el procedimiento médico - asistencial (siempre sujeto a permanente revisión), a seguir por los servicios públicos de salud del sistema sanitario provincial, centralizado o descentralizado del subsistema de efectores públicos, y por el sistema de seguridad en ocasión de la instrucción y conocimiento de causas en la provincia de Mendoza, que deban responder a situaciones de violencia sexual, con el objeto de garantizar el acceso a prestaciones en salvaguarda del derecho humano a la salud.

Por lo tanto debe entenderse que se circunscribe al abordaje interdisciplinario y con el mayor grado de eficacia posible a presuntas víctimas de violencia sexual: mujeres, hombres, adolescentes, niños y niñas, que eventualmente hayan sufrido o aparezcan vinculados a situaciones de las que se deduzca una probabilidad, e independientemente que se haya proveído o no los actos iniciales del procedimiento de instrucción de conocimiento (violación o abuso sexual con contacto de secreciones del agresor).

Atento la complejidad y particularidades que cada caso puedan presentar y por lo tanto las diferentes necesidades a generar en el supuesto de intervención, los integrantes de los equipos de salud deberán derivar para apoyar, brindando la mayor contención psico-social, e incluso afectiva a la persona que ingresa a un servicio de urgencia o a otro, derivando inmediatamente al/la consultante, fortalecerlo/a, evaluar riesgos, orientarlo/a o derivarlo/a a otros servicios.

El presente instrumento es aplicable a consultas que se realicen aún sin proceso o derivación judicial de la que deberá darse cuenta.

Debe tenerse presente que la prevención del embarazo y del VIH-SIDA pierden efectividad transcurridas 72 y 24 horas respectivamente.

Si bien, lógicamente, hay cuestiones o medidas concretas de intervención que no les serán aplicables a niños ni a hombres adultos, la experiencia relevada estadísticamente indica que el abuso sexual es un “problema de género”, y por ello se desarrollan algunos aspectos bajo esta premisa a lo largo del presente protocolo.

CAPÍTULO I

OBJETIVOS GENÉRICOS

Entre otros, son objetivos generales del presente protocolo:

a) Garantizar el respeto, protección y ejercicio de los derechos humanos a la salud de las personas que sufran violencia sexual;

b) Garantizar el acceso y la atención interdisciplinaria integral del sistema sanitario mendocino: sub-efectores públicos, a cualquier persona que prima facie resulte víctima de violencia sexual;

c) Diseñar e instalar un servicio específico, que se agregará a los ya existentes para comprometer la asistencia médica, psicológica, social y jurídica a personas que hayan sido víctimas de violencia sexual;

d) Disminuir la morbilidad en general de víctimas de violencia sexual, específicamente de mujeres y niñas;

e) Garantizar el acceso a la información pública y de contenido científico interdisciplinario susceptible de utilización para la orientación de los servicios existentes en el sistema sanitario mendocino;

f) Prevenir embarazos y enfermedades de transmisión sexual y de VIH/SIDA, asegurando las prestaciones adecuadas en circunstancias de emergencia;

g) Promover la coordinación intersectorial y la adecuada articulación institucional: público/privada, para la implementación concreta de acciones destinadas a promover la prevención, la asistencia y la rehabilitación de las personas que sufren de violencia sexual;

h) Arbitrar procedimientos que eviten la re-victimización sobre la base de estudios científicos médicos sucesivos;

i) Sensibilizar y capacitar, con perspectiva de género, al personal de salud y coordinar dichas capacitaciones con la Dirección de Derechos Humanos, el Instituto de la Mujer y de la Dirección de Promoción de Liberados, a fin de alcanzar al personal de las fuerzas de educación, justicia, seguridad, penitenciario y de liberados, para la prevención y asistencia de las víctimas de violencia sexual;

j) Estandarizar metodologías para la recolección y tratamiento de datos científicos, que permitan realizar un diagnóstico que mida la magnitud del problema, así como el seguimiento de la aplicación del presente protocolo;

k) Promover el respeto y el derecho a vivir una vida libre de violencia.

CAPÍTULO II

AUTORIDAD DE APLICACIÓN

El Ministerio de Salud de la Provincia de Mendoza, a través de la Dirección General de Promoción, Prevención y

Atención Primaria, será el responsable activo primario de la implementación del presente protocolo, a partir de la siguiente articulación original:

Coordinación Intraorganizacional: Con la asistencia en principio del Programa Provincial de Salud Sexual y Reproductiva, debe implementarse la aplicación del Protocolo relevando y sensibilizando todos los Programas y Unidades del Ministerio de Salud;

Coordinación interorganizacional: Luego deberán articularse acciones con los demás Ministerios del Poder Ejecutivo y luego, en principio con:

• Ministerio de Gobierno, Justicia y Derechos Humanos;

• Dirección Provincial de Derechos Humanos;

• Dirección de Promoción del Liberado;

• Ministerio de Desarrollo Humano, Familia y Comunidad;

• Instituto de la Mujer;

• Ministerio de Seguridad;

• Subsecretaría de Relaciones con la Comunidad;

• Dirección de Participación Comunitaria

• Comisarías

CAPÍTULO III

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN E INTERVENCIÓN

Puerta de entrada a través del sistema de salud de la Provincia de Mendoza

Dicho acceso podrá ser por los Consultorios Externos de los diferentes servicios en los horarios habituales de atención de Centros de Salud de Atención Primaria, (Ginecología, Salud Mental, Clínica, Traumatología, etc.) o a través de las Unidades de Guardia, durante las 24 horas, ya sea por consulta espontánea o por derivación desde una Fiscalía.

En todos los casos se deberá respetar la decisión del grado de privacidad que desea mantener la víctima.

En caso de que la víctima ingrese por la guardia general del hospital, se la asistirá según protocolo y se pedirá atención de urgencia con profesionales de salud mental y trabajo social. En caso de no contar con el recurso de salud mental se procederá a efectuar la derivación.

Los servicios asistenciales deberán diseñar un flujograma de acuerdo a su estructura:

Si ingresa por el servicio de guardia y la víctima es niña o mujer adulta será inmediatamente derivada al/la tocoginecólogo/a de guardia que será el/la encargado/a de la aplicación del protocolo con la complementación de laboratorio e infectología y acompañamiento psicológico. En caso de no estar presente dicho/a profesional, o ser varón la víctima, el/la médico/a encargado/a de guardia será el/la responsable de su aplicación acompañado del asesoramiento necesario para que se comprenda y acepte la necesidad del seguimiento y los pasos ulteriores que se deban dar según el caso.

Si la víctima ingresa por consultorio externo de ginecología y obstetricia será un equipo, en lo posible interdisciplinario médica/o, psicóloga/o, trabajador/a social, enfermera/o, quien aplique el protocolo con la complementación de laboratorio e infectología.

Si ingresa por cualquier otro consultorio externo será derivada al servicio de ginecología y obstetricia, cuyo equipo interdisciplinario tendrá a su cargo la atención con la complementación de laboratorio e infectología.

En todos los centros de referencia se deberá prever la constitución de un equipo interdisciplinario para la atención y contención de la persona que ha sido víctima de una violación.

CAPÍTULO IV - RESPONSABILIDADES DE LOS/AS FUNCIONARIOS PÚBLICOS INTERVINIENTES

La Dirección Provincial de Farmacología y Normatización de Drogas, Medicamentos e Insumos Sanitarios del Ministerio de Salud será la encargada del armado, distribución y vigilancia de los kits necesarios para la aplicación del presente protocolo, por ello debe garantizar que los insumos necesarios estén disponibles, en una primera etapa, en los ocho “centros de referencia” asignados. El/la farmacéutico/a del efector de referencia, garantizará su disponibilidad las 24 hs. En el servicio de guardia.

Los/as directores/as de los efectores designados para brindar atención integral o parcial a víctimas de violencia sexual deberán destinar un espacio físico adecuado para preservar la privacidad y confidencialidad de la atención.

Los/as profesionales deben registrar cuidadosamente los datos a fin de disponer de una información que permita seguimientos, evaluaciones y eventualmente estudios comparativos.

Todos/as los/as funcionarios/as y profesionales que intervengan en la aplicación del presente protocolo deben proteger la confidencialidad de los datos relevados, tanto en las intervenciones asistenciales como administrativas.

El/la trabajador/a social del equipo interdisciplinario del “centro de referencia” o coordinador/a asignado por la institución será el/la encargado/a de elaborar reporte al Registro Provincial de Víctimas de Agresión Sexual, con sede en el Programa Salud Reproductiva, por medio del sistema codificado que consiste en la anteposición de la inicial del sexo F o M, seguida de las 2 primeras letras del primer nombre y apellido, y de la fecha de nacimiento con formato dd/mm/aaaa (Ej. M-JU-PE-30/01/1966).

Los/as operadores/as de justicia y/o de salud que atiendan en primer término a una víctima de violación deberán informarla de su autonomía a recibir tratamiento por parte de un equipo especializado, dentro de la misma institución, si lo hubiera, o de otra institución e informarla de sus derechos.

Los/as operadores/as de salud que atiendan en primer término a una víctima de violencia sexual deberán informarla de sus derechos, tomando como referencia el marco legal acompañado como anexo, con especial deferencia y respeto a su autonomía, recabando consentimiento informado en cada oportunidad de recibir tratamiento por parte de un equipo especializado, dentro de la misma institución, si lo hubiera, o de otra institución.

En los casos en que la víctima concurra a un efector de salud y decida no denunciar, debe ser informada por los profesionales que intervengan en la aplicación del presente protocolo, que la atención médica que va a recibir no está relacionada con la judicialización del caso, y que las pruebas obtenidas podrá utilizarlas posteriormente si cambia de opinión respecto a presentar la denuncia.

Los/as operadores/as de salud encargados/as de hacer el abordaje y brindar tratamiento a víctimas de violencia sexual deberán informarlas en primer término de los procedimientos médicos que le serán aplicados, y deberán solicitarle consentimiento informado expreso en todos los casos.

CAPÍTULO V - CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DEL PROTOCOLO

1) Si las víctimas fueran menores de 18 años o incapaces, los/as operadores de salud que tomen conocimiento de los hechos de violencia sexual están obligados/as a realizar la correspondiente denuncia, ante la justicia de familia en turno a fin que se tomen las medidas de protección de las víctimas que pudieran corresponder.

2) “La aplicación del protocolo no requiere autorización de parte de padres o tutores, si la víctima es menor adulto (mayor de 14 años), pero sí el consentimiento del menor. No deberán solicitar autorización judicial”.

3) Toda persona que esté en condiciones de comprender la información suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razón y se encuentre en condiciones de formarse un juicio propio, puede brindar su consentimiento informado para la realización de estudios y tratamientos. Se presume que todo/a niño/a o adolescente que requiere atención en un servicio de salud está en condiciones de formar un juicio propio y tiene suficiente razón y madurez para ello en especial tratándose del ejercicio de derechos personalísimos (tales como requerir información, solicitar testeo de HIV, solicitar la provisión de anticonceptivos).

4) Para el caso de rechazo informado, deberá explicarse al paciente las consecuencias de su decisión de no recibir o interrumpir el tratamiento, las que se registran del mismo modo en la Historia Clínica o registros pertinentes.

5) Cuando la víctima no esté en condiciones de comprender la información suministrada, el consentimiento informado podrá ser otorgado por su cónyuge, cualquiera de sus padres, o representante legal si lo hubiere. En ausencia de ellos, también podrá prestar el consentimiento informado su pariente más próximo, o allegado/a que en presencia del profesional se ocupe de su asistencia. El vínculo familiar o la representación legal en su caso, será acreditado por la correspondiente documentación. En los supuestos de urgencia, a la falta de otra prueba, podrá prestarse declaración jurada al respecto. El/la manifestante, en este supuesto, quedará obligado a acompañar dentro de las 48 horas la documentación respectiva.

6) Sólo en caso de negativa injustificada a consentir un acto médico requerido por el estado de salud de la víctima, por parte de las personas mencionadas, el/la profesional actuante deberá solicitar autorización judicial.

7) En ningún caso el profesional deberá alentar o persuadir a una víctima de violencia sexual a que renuncie a su derecho a dar su consentimiento informado.

8) Se podrá prescindir del procedimiento para obtener el consentimiento informado de la víctima cuando:

a. a criterio del/la profesional actuante existan riesgos para la Salud Pública que no puedan ser evitados por otra circunstancia, y

b. cuando la víctima no pueda expresar su consentimiento y la gravedad del caso no admita dilaciones, salvo que existan indicios que permitan presumir la negativa de la víctima a aceptar los estudios o tratamientos propuestos.

CAPÍTULO VI - PROTOCOLO DEFINIDO

1.- Si la víctima es menor de 18 años o incapaz se debe poner en inmediato conocimiento del/a juez/a de familia en turno la situación, a fin de solicitar las medidas tutelares en protección de niñas, niños e incapaces, la compulsa penal y la intervención del Cuerpo Médico Forense.

2.- Si la víctima es mayor de 18 años y decidió denunciar la violencia sexual se debe trabajar en conjunto con el Cuerpo Médico Forense si así lo decide el juez.

3.- Se deberá recabar todos los elementos de prueba (ropa de la víctima, elementos presumiblemente con semen / sangre, etc.), los cuales deberán ser resguardados en condiciones de seguridad, en bolsa de papel cerrada, debidamente identificada, con la firma de dos testigos hábiles (enfermeros, pacientes, porteros, etc.), a fin de que tenga validez para su posterior remisión al Cuerpo Médico Forense, a través de la policía local, si hay judicialización del caso.

4.- Con la finalidad de evitar la revictimización se estratifica la atención, en un primer nivel donde primarán los servicios para resguardar la vida, no se realizará sistemáticamente el examen genital para la obtención de pruebas, y sí se aplicarán los tratamientos según protocolo disponibles en la unidad de atención, dejando constancia en la derivación al Centro de Referencia.

5.- En el Centro de Referencia se garantizará la aplicación sistemática del protocolo y se reserva a este nivel el examen clínico-genital, que deberá ser efectuado por el/la responsable según flujograma, en presencia de una persona que la víctima solicite y con la concurrencia del/la médico/a forense, si así el Juez lo determina. Se busca con ello unificar los exámenes a fin de no someter a la víctima a la repetición de los mismos en el centro de referencia y en el cuerpo médico forense.

6.- Cuando la víctima sea niña o mujer adulta, se privilegiará que el examen clínico - genital lo realice una profesional mujer. Si el médico actuante es varón y no hay posibilidades de reemplazarlo es recomendable que cuente con la presencia de otro personal de salud femenino.

VI.I: Examen Médico

El examen médico debe identificar todas las lesiones, signos clínicos y evaluar sobre posibles derivaciones. Debe realizarse el examen ginecológico (genitales internos y externos), y tomar muestras de laboratorio para posibles ITS.

Realizar el registro pertinente en la historia clínica, libro de guardia, etc.

VI.II: Laboratorio

Sangre

1. Serología para sífilis (VDRL), VIH (ELISA), (con consentimiento informado y se hará al inicio, en la semana 3 y luego a los 3 y 6 meses), hepatitis B (AcHBc, AgHBc, AgHBs) y hepatitis C (Ig G AcHCV) (al inicio, a los 3 y 6 meses).

2. Hemograma y hepatograma

3. Subunidad 13-HCG en mujeres.

Flujo vaginal

1. Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto.

2. Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.

3. Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomatis.

4. Hisopado vaginal con hisopo estéril, secado del mismo, colocación en frasco estéril rotulado y conservación entre -20 y -70 °C para búsqueda de espermatozoides y determinación de ADN.

5. Hisopado endocervical en pacientes con actividad sexual para búsqueda de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Muestras de secreciones: anales, uretrales y de cavidad oral

Realizarlas ante la posibilidad o sospecha de contacto de esas zonas con secreciones del agresor.

Muestras de manchas orgánicas

Las recolectará el Cuerpo Médico Forense.

Puede ser de utilidad conservar una muestra de sangre en el freezer para eventuales pruebas futuras.

VI.III: Tratamiento

1. Lesiones corporales y / o genitales. Prima la condición clínica de la víctima, si presenta grave compromiso en su estado general a raíz de las lesiones genitales y paragenitales, se priorizará el resguardo de su vida, implementando todo tipo de tratamiento que se requiera (cirugías reparadoras, reducción de fracturas, suturas de heridas, etc.). Aunque algunos de estos procedimientos pudieran alterar en forma parcial o total la toma de las muestras.

2. Prevención del embarazo: anticoncepción de emergencia ya que, si bien puede ser indicada hasta las 120 horas después del hecho, es más efectiva (95%) dentro de las primeras 24 hs. Levonorgestrel, 2 comprimidos de 0,75 miligramos en una única toma. O, Levonorgestrel 1,5 miligramos en una dosis única. No hay condiciones clínicas que contraindiquen su uso.

3. Prevención de tétanos: gammaglobulina antitetánica humana 250 - 500 Ul y vacuna antitetánica en caso de no tener la vacunación actualizada.

4. Prevención hepatitis B: gammaglobulina hiperinmune HB 0,06 ml/kg (Fco. ampolla de 3 y 5 ml) dentro de las 48 hs. y 1° dosis de vacuna antihepatitis B (completar tres dosis a 1 - 6 meses) si no tiene previamente la vacunación completa con controles de anticuerpos. Indicar el esquema completo de vacunación.

5. Prevención de ITS: la oportunidad y el tipo de profilaxis de ITS no cuenta con consenso unánime. Es aconsejable no realizar profilaxis rutinaria, sino evaluar individualmente la indicación. No genera conflictos la prevención de sífilis, gonococcia, clamidiasis y tricomoniasis. El tratamiento profiláctico de HIV se realizará cuando se hubieren detectado importantes factores de riesgo. En ese caso es fundamental iniciar el tratamiento antirretroviral antes de las 24 hs. del hecho. Esquemas posibles para prevenir ITS bacterianas:

A) Ceftriaxona 1 g I.M dosis única (sífilis, gonococcia) + Doxiciclina 100 mg 1 comp. c/ 12 hs, 7 días o Azitromicina 1 gr (clamidias) Niños/as Azitromicina 20 mg/kg en dosis única + Metronidazol 2 gr en una o dos dosis (tricomonas). Niños/as 15 mg/kg día c/ 8 hs, 7 días

B) Penicilina G benzatínica 2.400.000 U. IM. Niños/as 50.000 U /kg en dosis única (dosis máxima 2.4 millones U) + Ciprofloxacina* 500 mg + Doxiciclina* 100 mg 1 comp. c/ 12 hs, 7 días o Azitromicina 1 gr (clamidias). Niños/as Azitromicina 20 mg/kg en dosis única. + Metronidazol 2 gr en una o dos dosis (tricomonas). Niños/as 15 mg/kg día c/ 8 hs 7 días (*contraindicado en niños/as)

6. Prevención retroviral: (ideal dentro de 6 hs. y hasta 72 hs.) Debido a la toxicidad del tratamiento se deberá proveer el mismo sólo para 48 - 72 hs., lapso en el que deberá ser evaluado/a por un médico especialista o capacitado en el tema, que decidirá la conducta a seguir según Normas de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) versión 2007 y Recomendaciones del Programa Nacional de SIDA y ETS versión 2007.

Mujeres que estén embarazadas, se les debe informar acerca de los limitados datos disponibles con relación a la seguridad sobre el feto y el riesgo de toxicidad a largo plazo.

El CDC no recomienda tratamiento para prevención de infección por HIV en mujeres seronegativas que se embarazan de parejas HIV positivas.

Régimen básico: (riesgos menores, sexo oral).

AZT: 300 mg cada 12 h (comp. 100 mg) o 120 mg/m2/c/8 h + 3TC: 150 mg cada 12 h (comp. 150 mg) o 4 mg/kg c/12 h Régimen ampliado: (sexo vaginal o anal receptivo). Régimen básico más uno de los siguientes:

De elección

Nelfinavir (NFV) 2500 mg/día. 5 comprimidos de 250 mg c/ 12 hs o 30 mg/kg/ c/8 hs.

Efavirenz (ante intolerancia a IP, no a embarazadas) 600 mg c/ 24 hs. (dosis única nocturna)

Indinavir 800 mg c/12 hs ± ritonavir 100 mg c/12 hs.

Alternativos:

Lopinavir + ritonavir 800/200 mg. 2 comp. c/12 hs.

Atazanavir 400 mg c/ 24 hs. (2 caps de 200 mg c/24 hs)

VI.V SEGUIMIENTO:

Psicoterapéutico

En el centro asistencial georreferencial con personal capacitado en la problemática y disponible para su abordaje.

Médico

Control de heridas, control toco-ginecológico periódico.

Anticoncepción de uso regular.

Laboratorio - Infectológico

Repetición de exudados y exámenes serológicos para controles. Las muestras de suero podrán ser remitidas a centros de mayor complejidad si la víctima está en seguimiento en un centro de atención sin laboratorio. Refrigerarlas a 4° C sin anticoagulante con un volumen no inferior a 2 ml. para su procesamiento.

El tiempo máximo de almacenamiento es de 7 días. Solicitar:

-A los 7 días Fta abs. , a las 6 semanas VDRL cuantitativa.

-En la semana 3 control de HIV (ELISA).

-A los 3 y 6 meses repetir serología HIV (ELISA) y Hepatitis B y C

-A los 7 meses AcHBs

Inmunización

Vacuna HB al mes y 6 meses

Vacuna antitetánica al mes y un año si el caso lo amerita.

Social

El enfoque de intervención es interdisciplinario e intersectorial, con articulaciones efectivas y expeditivas a través de contactos directos y personalizados, focalizado en las vivencias, necesidades y derechos de las víctimas.

En el primer contacto que establecerá el trabajador social con la víctima deberá contener, identificar contactos y redes de apoyo, ofreciendo orientación / consejería a la víctima, a los familiares y/o allegados acerca de sus derechos, consulta jurídica y derecho de patrocinio, que brinda la Dirección Provincial de Derechos Humanos y el instituto de la Mujer. Realizará la confección de la historia social y establecerá un vínculo personal con la víctima que le asegure el posterior seguimiento.

Luego de la recepción procederá a las derivaciones pertinentes y seguimiento social. Para ello, se tendrá en cuenta, la red asistencial comunitaria identificando los referentes que garanticen la atención.

Completará la ficha de notificación y seguimiento de asistencia a víctimas de violencia sexual y la remitirá al Programa de Salud Reproductiva.

En el caso de menores de 18 años:

El seguimiento psicosocial tomará como recursos la Red de Atención del Programa Provincial de Prevención y Atención Integral a la Niñez, Adolescencia y Familia, (Ley N° 6551), resguardando la integridad física, mental y social de niños/as, abordándose desde el Servicio Especializado en Maltrato Infanto Juvenil Nivel III Hospital Notti y Unidades Especializadas Departamentales o Centros Infanto Juveniles de la Red de Salud Mental, según corresponda. El Programa de Salud Reproductiva realizará el monitoreo de los casos en los efectores de salud que mantienen dicha responsabilidad.

En caso de mayores de 18 años:

El seguimiento psicosocial se desarrollará en coordinación con el/la referente de Trabajo Social de cada Departamento en Atención Primaria y el referente de cada Hospital del Sistema Público y/o de la Seguridad Social, previo acuerdo con la víctima.

VI: Traslado

Se deberá garantizar el traslado de las víctimas en los casos que se requiera derivar desde el centro de recepción primaria al centro de referencia.

En primera instancia se respetará la decisión de trasladarse por medios propios si así lo determinara la víctima y no estuviese en riesgo la vida, a excepción de niños, niñas, adolescentes e incapaces que deberán ser acompañados por un adulto responsable en la movilidad pública.

En caso contrario se garantizará el transporte de la víctima con los recursos que se enumeran.

El traslado se solicitará en el siguiente orden:

1. Movilidad del Área de Salud Georreferencial

2. Movilidad de Servicio Coordinado de Emergencias en Gran Mendoza, Valle de Uco y próximas áreas protegidas.

3. Movilidad de la Fiscalía de Instrucción (móvil no policial)

4. Móvil policial

CAPÍTULO VII - ACCIONES COMPLEMENTARIAS

El Programa Provincial de Salud Sexual y Reproductiva deberá coordinar con la Dirección Provincial de Derechos Humanos y el Instituto de la Mujer la programación y realización de cursos de capacitación sobre la aplicación del presente protocolo, para el personal de salud de los centros de referencia, para operadores y operadoras de salud en general, para operadores de justicia, de seguridad y para la sociedad civil.

Las capacitaciones referidas podrán articularse con Organizaciones de la Sociedad Civil. Deberán tener especialmente en cuenta el abordaje con perspectiva de género a fin de sensibilizar y concientizar sobre las distintas dimensiones sociales que se integran en la atención de las víctimas de violencia sexual.

CENTROS DE REFERENCIA PARA LA ATENCIÓN DE URGENCIA

Hospital Central

Hospital Alfredo I. Perrupato

Hospital Luis C. Lagomaggiore

Hospital Antonio J. Scaravelli

Hospital Dr. Humberto J. Notti

Hospital Teodoro J. Schestakow

Hospital Diego Paroissien

Hospital de Malargüe

CAPÍTULO VIII - ORIENTACIÓN, ASESORAMIENTO Y MARCO LEGAL

Los/as operadores/as de justicia y/o de salud que atiendan en primer término a una víctima de violencia sexual deberán informarla de sus derechos.

A continuación acompañamos la referencia mínima que deben brindar y la forma de contactar a las instituciones que pueden realizar orientación y asesoramiento a la víctima:

Toda víctima de violencia sexual tiene derecho a cuidarse y proteger su cuerpo, y a recibir información clara sobre sexualidad.

Es importante destacar que al hablar de violencia sexual, nos referimos a situaciones no consentidas libremente por la víctima, esto refleja la realidad de muchas violaciones o abusos donde no necesariamente hay fuerza física que deja marcas sino donde existe un clima intimidatorio, abuso de poder o de confianza.

SOBRE LA DENUNCIA:

¿Quién puede denunciar, quién debe denunciar, cuándo, dónde?

-Pueden ser denunciados agresores conocidos, desconocidos y familiares.

-Distintas formas de violencia sexual se encuentran tipificadas en nuestra legislación penal como delitos sexuales, comprenden:

La violación: penetración por cualquier vía; es decir, no sólo vaginal sino también anal y el sexo oral.

El abuso sexual calificado: prácticas que, aunque no sean de penetración son gravemente ultrajantes para la víctima, como la penetración con objetos, la obligación de masturbarse o masturbar al agresor y otros actos sádicos.

El abuso sexual: incluye actos más “leves”, como toqueteos o contacto con los genitales.

Si la víctima es mayor de 18 años, solamente ella puede denunciar, por tratarse de delitos de instancia privada. Debe respetarse en todos los casos su decisión autónoma.

Si la víctima es niña/o o adolescente (menores de 18 años) podrán denunciar en primer lugar los adultos responsables (padres, tutores, guardadores). En caso de que existan indicios o sospechas de que la niña/o haya sido abusada/o por personas encargadas de su cuidado, los/as profesionales de salud están obligados/as a denunciar ante la Justicia de Familia en turno a fin de resguardar la integridad de la víctima.

El/la Fiscal podrá actuar de oficio -es decir, por su propia iniciativa- cuando los intereses de la niña o niño sean opuestos o incompatibles con los de sus padres o tutores, ya que se entiende que niñas y niños están en una situación de mayor vulnerabilidad y sus derechos son prioritarios.

-Cuando la víctima es adulta pero no tiene capacidad de discernimiento se debe actuar como en los casos de niñas/os o adolescentes.

-La ley no dice que la denuncia por parte de la víctima mayor de 18 años debe ser realizada en forma inmediata. Los plazos legales para presentar una denuncia son amplios. El tiempo depende de la gravedad del delito. Por ejemplo: en casos de violación el plazo legal es de 12 años y en casos de abusos sexuales, es de 4 años.

Sin embargo, cuanto menos se demore en realizarla más eficaz será la persecución del agresor.

El problema está en que esa urgencia se contradice con el tiempo necesario -diferente en cada persona- para reflexionar y decidir qué hacer. Muchas víctimas necesitan compartir con familiares, amigas/os o profesionales lo sucedido antes de tomar decisiones. Este proceso demanda tiempo. Por otra parte, la urgencia tiene que ver con la conveniencia de ser revisada/o de inmediato por el/la médico/a forense (o legista), para que éste/a pueda encontrar las llamadas “pruebas del delito”.

-Las denuncias de delitos sexuales pueden ser realizadas ante autoridades policiales -es decir, en la Comisaría más próxima- o también ante la autoridad judicial: en las Fiscalías Correccionales.

Si se hace ante la Policía es necesario exigir que se realice la revisación médica (por parte del médico legista) en forma inmediata.

-Tanto las Comisarías como las Fiscalías atienden todos los días.

SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA:

-Cualquier niña, adolescente y/o mujer víctima de violencia sexual tiene derecho a acceder en forma inmediata y gratuita a la anticoncepción de emergencia.

“GUÍA DE ACCIÓN ANTE VICTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL”

“La aplicación del protocolo requiere del consentimiento informado otorgado por las víctimas adultas o adultas menores (mayor de 14 años) y en caso de menores de 14 años o incapaces por padres, familiares o tutores.”

Poner en conocimiento del juez en turno, la situación y solicitar la intervención del Cuerpo Médico Forense. Con la finalidad de evitar la revictimización, en la primera instancia de atención primarán los servicios para resguardar la vida, no se realizará sistemáticamente el examen genital. Se debe dejar constancia del Centro de Referencia al que se realizó la derivación para la aplicación del presente protocolo. En el Centro de Referencia se garantizará la aplicación sistemática del protocolo y se reserva a este nivel el examen clínico-genital, que deberá ser efectuado por el responsable según flujograma, en presencia de una persona que la víctima solicite y con la concurrencia del/la médico/a forense, si así el Juez lo determina.

EXAMEN MÉDICO

Identificar las lesiones, signos clínicos y evaluar derivaciones.

Examen ginecológico (genitales internos y externos). Tomar muestras para laboratorio para diagnosticar posibles ITS.

LABORATORIO

Sólo ante la posibilidad o sospecha de violación o de contacto con secreciones del agresor, tomar las siguientes muestras e investigar lo que se detalla a continuación: Serología: VDRL, VIH, hepatitis B ((AcHBc, AgHBc, AgHBs)) y

hepatitis C (Ig G antiHCV) Hemograma y hepatograma Subunidad ß-HCG en mujeres.

Hisopado vaginal para extendido en fresco sobre portaobjeto.

Hisopado vaginal en medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.

Hisopado vaginal con hisopo y medio especial para Chlamydia trachomatis.

Hisopado vaginal con hisopo estéril, secado del mismo, colocación en frasco estéril rotulado y conservación

Entre -20 y -70 ºC para búsqueda de espermatozoides y determinación de ADN.

Hisopado endocervical en pacientes con actividad sexual para búsqueda de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Muestras de secreciones: anales, uretrales y de cavidad oral, ante la posibilidad o sospecha de contacto de esas zonas con secreciones del agresor.

Muestras de manchas orgánicas

Las recolectará el Cuerpo Médico Forense.

TRATAMIENTO

Tratamiento de lesiones corporales y/o genitales.

Anticoncepción de emergencia: Levonorgestrel, 2 comp. de 0,75 mg. Ó 1 comp. de 1,5 mg. en una dosis única. No hay condiciones clínicas que contraindiquen su uso.

Gammaglobulina antitetánica humana 250 - 500 UI y vacuna antitetánica en caso de no tener la vacunación actualizada.

Gammaglobulina hiperinmune 0,06 ml/kg y 1º dosis de vacuna HB si no tiene previamente la vacunación completa con controles de anticuerpos. Indicar el esquema completo de vacunación.

Esquemas posibles para prevenir ITS bacterianas:

A) Ceftriaxona 1 g I.M dosis única (sífilis, gonococcia) + Doxiciclina 100 mg 1 comp. c/12 hs, 7 días o Azitromicina 1 gr (clamidias) Niños/as Azitromicina 20 mg/kg en dosis única + Metronidazol 2 gr en una o dos dosis (tricomonas). Niños/as 15 mg/kg día c/8 hs, 7 días

B) Penicilina G benzatínica 2.400.000 U. IM. Niños/as 50.000 U /kg en dosis única (dosis máxima 2.4 millones U) + Ciprofloxacina* 500 mg + Doxiciclina* 100 mg 1 comp. c/12 hs, 7 días o Azitromicina 1 gr (clamidias). Niños/as Azitromicina 20 mg/kg en dosis única. + Metronidazol 2 gr en una o dos dosis (tricomonas). Niños/as 15 mg/kg día c/8 hs 7 días (*contraindicado en niños/as)

Profilaxis HIV: (ideal dentro de 6 hs. y hasta 72 hs.) Médico capacitado decidirá la conducta final.

Régimen básico: (riesgos menores, sexo oral).

AZT: 300 mg cada 12 h (comp. 100 mg) o 120 mg/m2/c/8 h

3TC: 150 mg cada 12 h (comp. 150 mg) o 4 mg/kg c/12 h

Régimen ampliado: (sexo vaginal o anal receptivo). Régimen básico más uno de los siguientes:

De elección

Nelfinavir (NFV) 2500 mg/día. 5 comprimidos de 250 mg c/12 hs o 30 mg/kg/ c/8 hs.

Efavirenz ( ante intolerancia a IP, no a embarazadas) 600 mg c/24 hs. (dosis única nocturna)

Indinavir 800 mg c/12 hs + ritonavir 100 mg c/12 hs.

Alternativos:

Lopinavir + ritonavir 800/200 mg. 2 comp. C/12 lis.

Atazanavir 400 mg c/24 hs. (2 caps de 200 mgc/24 hs)

A mujeres embarazadas, informar acerca de los limitados datos disponibles con relación a la seguridad sobre el feto.

Seguimiento: Psicoterapéutico. Social. Médico.

Infectológico. Laboratorio: repetición de exudados y examen de sangre para controles. A los 7 días Fta abs., a las 6 semanas VDRL cuantitativa. En la semana 3 control de HIV (ELISA). Con autorización de la paciente. Repetir a los 3 y 6 meses. A los 3 y 6 meses repetir serología Hepatitis B y C

CONSENTIMIENTO INFORMADO

PROTOCOLO DE ASISTENCIA A VÍCTIMAS DE VIOLENCIA SEXUAL

Lugar ........, fecha .......................Quien suscribe ............................... de .............años de edad, con documento tipo y Nº ..................; con domicilio real en ............................ teléfonos: fijo: Nº ................. (propio/vecino/otro) Móvil:.................. Contacto ........................................... Declara que el Dr./Dra .....................................................,matrícula: Nº ............. del servicio de ................., del Hospital ..............., con domicilio en ...........................me ha explicitado debidamente:

1. Que la aplicación del Protocolo de Asistencia a Víctimas de Violencia Sexual, consiste básicamente en una atención integral con seguimiento psicosocial y la implementación de medidas preventivas, para reducir el riesgo de contraer una infección o embarazo no deseado;

2. Que todos los tratamientos aplicados surgen de normas previamente consensuadas y avaladas por sociedades científicas;

3. Que pueden existir complicaciones y/o riesgos y/o fracasos. Los tratamientos no están exentos de efectos secundarios, colaterales y no son 100% efectivos, pero reducen a un mínimo el riesgo de embarazo y la probabilidad de adquirir una infección;

Declaro haber comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el médico/a que me ha atendido me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

Y en tales condiciones:

SÍ CONSIENTO que se me aplique el protocolo en forma completa y el seguimiento psicosocial:

_______________

Firma vícima

NO CONSIENTO que se me aplique los siguientes ítems del protocolo:

______________

Firma víctima

__________________

Firma del/la testigo

En menores de 14 años, se debe encabezar quien suscribe con los datos del mayor de edad responsable o tutor o curador seguido de los datos del menor. Firma el adulto en el lugar de víctima.

RECURSOS

1. Programa Provincial de Salud Reproductiva

San Martín 1360 -1º piso- of. 5 -Ciudad- tel. 4236908 - 4293286

2. Programa Provincial de Prevención y Atención Integral del Maltrato a la Niñez, Adolescencia y Familia (Ley 6551) Coronel Rodríguez 1209 - Ciudad - tel: 4201945

3. Programa Provincial de Prevencion y Atención del SIDA

Federico Moreno 1176 -1º piso- Ciudad, tel: 4202624

4. Dirección de Salud Mental

San Martín 471 -1º piso- Ciudad, tel: 4253964

5. Programa Hepatitis B- Hospital Central

6. Programa Provincial de Inmunizaciones

San Martín 488 -Ciudad- tel: 4293594 - 4237681

7. Dirección de Derechos Humanos

Casa de Gobierno - tel: 4492076

8. Instituto de la Mujer

Casa de Gobierno -1º piso- Ala Este -Ciudad- tel: 4492102/08

9. Fiscalías de Instrucción

Comisarías

10. Dirección Provincial de Farmacología y Normatización de Drogas, Medicamentos e Insumos Sanitarios

Casa de Gobierno -5º piso- tel: 4492917/23

11. Suprema Corte de Justicia - Ley Nº 7222 modificada por Ley Nº 7296 crea el Registro de Defensa de Integridad Sexual (REDIS)

Poder Judicial de Mendoza, 4º piso.

12. Juzgados de Familia

Poder Judicial de Mendoza, Calle Mitre y Montevideo, Ciudad.

CENTROS REFERENTES DE ATENCIÓN

-Hospital Central: Alem Nº 450 -Ciudad- tel: 4200600/714

-Hospital Luis C. Lagomaggiore: Timoteo Gordillo s/n -Ciudad- tel: 4259700

-Hospital Dr. Humberto J. Notti: B. de los Andes Nº 2600 -Guaymallén- tel: 4450045

-Hospital Diego Paroissien: Godoy Cruz Nº 551 -Maipú- tel: 4972833

-Hospital Alfredo I. Perrupato: Canal Costa Montecaseros y Ruta Provincial 50, tel: 02623-420158/422195

-Hospital Antonio J. Scaravelli: Güemes Nº 1441

-Tunuyán- tel: 02622-422324

-Hospital Teodoro J. Schestakow: Comandante Torres Nº 170, San Rafael, tel: 02627-422580/24291

-Hospital de Malargüe: Aldao y Avda. General Roca, Malargüe, tel: 02627-471858

KITS

Componente “A”

IMPRESOS

1 Guía de asistencia a víctimas de violencia sexual -

Flujograma

1 Consentimiento informado

1 Formulario Rp/ (insumos disponibles en farmacia bajo la cadena de frío)

Gammaglobulina antitetánica humana 250 - 500 UI

Vacuna antitetánica

Gammaglobulina hiperinmune hepatitis B

Vacuna Hepatitis B

2 Fichas de reporte codificadas

Folleto para la víctima

INSTRUMENTAL

4 hisopos

1 portaobjeto.

1 Medio de Stuart para cultivo de flujo vaginal.

1 Medio especial para Chlamydia trachomatis.

1 hisopo estéril. Para búsqueda de espermatozoides y determinación de ADN.

1 frasco estéril rotulado. Para búsqueda de espermatozoides y determinación de ADN.

4 Jeringas y agujas para inmunizaciones

Espéculos, 1 nulípara, 1 chico, 1 mediano, 1 grande

Bolsas de papel madera

MONODROGAS

Levonorgestrel, dos comprimidos de 0,75 mg. Ó uno de 1,5 mg.

Ceftriaxona 1 g una ampolla Ó Penicilina G benzatínica 2.400.000 U una ampolla

Ciprofloxacina 500 mg un comp.

Doxiciclina 100 mg. 14 comprimidos Ó Azitromicina 500 mg 2 comp.

Metronidazol 500 mg. 4 comp.

AZT: 18 comp. 100 mg.

3TC: 6 comp. 150 mg.

Indinavir 800 mgr. C/8 hs. Ó Nelfinavir (NFV) 27 caps. 250 mg.

Componente “B”

Gammaglobulina antitetánica humana 250 - 500 U1

Vacuna antitetánica

Gammaglobulina hiperinmune hepatitis B

Vacuna Hepatitis B

FICHA DE NOTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO

Orden Nº ............................. Asistencia a Víctimas de Violencia Sexual

Efector: ..............................................

Fecha: ...............................................

Identificación: ................................

Sexo - 2 primeras letras del 1º nombre y apellido - fecha de nacimiento completa. Ej. F- JU-PE-30-01-1966

Menor de 18 años o incapaz _____ Mayor de 18 años ________

Denuncia ______

Trabajador Social Responsable

Si No

Consentimiento informado

Utilización de Kits

Efector Turno Profesional Concurrencia

Psicológico

Legal

Médico

SEGUIMIENTO

1ª Consulta 1 mes 3 meses 6 meses

Anticoncepción Subunidad ß de emergecia HCG

Sífilis (VDRL)

Hepatitis B y C

VIH

Vacuna HB 1ª dosis 2ª dosis 3ª dosis

Vacuna DT 1ª dosis

AcHBs 7 meses

Remitir por fax al Programa Salud Reproductiva. Tel 0261 - 4236908

Observaciones:

FUENTES:

Ley Nacional. Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer “Convención De Belén Do Para”.

Ordenanza Municipal de Rosario sobre Anticoncepción de Emergencia en casos de violación (2003).

Decreto Nº 2316/03 reglamentario de la Ley Nº 153 Básica de Salud de C.A.B.A.

Ficha para la atención de niñas/os y adolescentes en situación de abuso sexual infantil (asi) y/o violación. Soc. Argentina de Ginecología Infanto Juvenil

Protocolo de acción ante víctimas de violación

Recomendaciones Sobre Tratamiento Retroviral. Prog. Nac. de Lucha Contra Retrovirus Humano, SIDA y ETS. 2007

Anticoncepción de Emergencia. Guía de Procedimientos para Profesionales de la Salud. Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable. 2007

Ley provincial Nº 7222 Creación registro especial de la Suprema Corte Justicia contra la integridad sexuales RECIS (registro contra la integridad sexual) delitos tipificación identificación sexo publicación internet fotografias delincuentes provincial genética abusadores REPRIGAS (registro provincial de identificación genética de abusadores sexuales) modificada por Ley provincial Nº 7296 Modificación nombre registro ley 7222. Registro de defensa de la integridad sexual (REDIS)