Artículo 1°: Establécese a partir del 01 de Agosto del 2018 la modalidad de cobertura por 'acto prestacional' para el otorgamiento, control y pago de los servicios destinados a la provisión de prótesis, órtesis, marcapasos, válvulas cardíacas e hidrocefálicas, bombas de insulina, material quirúrgico relacionado con traumatología y ortopedia, neurocirugía, cardiología, urología, artroscopía, oftalmología, dermatología y todo otro elemento que en el futuro se establezca, destinado a los afiliados de la Dirección de Obra Social.

Art. 2°: Fíjese que la cobertura de los elementos previstos en el artículo anterior, será del ochenta por ciento (80%) en un todo de acuerdo con los límites y carencias establecidos por la D.O.S.

Art. 3°: Para acceder al beneficio previsto en el artículo 1°, el afiliado deberá requerir al médico tratante la indicación médica y la 'Solicitud de Prótesis, Órtesis y Otros' (Anexo II). Dicha solicitud debidamente completada (original y 2 fotocopias) deberá ser presentada ante la Auditoría Médica de la D.O.S.

Asimismo deberá acompañar fotocopia del carnet del afiliado directo, del afiliado indirecto (en caso de ser beneficiario de la prestación solicitada) y último recibo de sueldo del afiliado titular.

Auditoría Médica verificará si el elemento solicitado tiene cobertura, si así fuera, solicitará la cotización del mismo debiendo gestionar el o los presupuestos correspondientes ante los prestadores convenidos con la D.O.S. Cuando dichos prestadores, por cualquier motivo, no puedan cotizar el elemento requerido, deberán notificarlo por escrito a la D.O.S.

A los fines de optimizar la cobertura si Auditoría Médica considera conveniente podrá solicitar presupuestos a entidades ubicadas fuera de la Provincia de San Juan.

Art. 4°: Podrán prescribir, los elementos previstos en el artículo 1° los médicos especialistas que hayan suscripto previamente el Convenio de Adhesión Voluntaria como Prestadores de la D.O.S. con la correspondiente acreditación de la especialidad.

Art. 5°: Establécese que el médico prestador en todos los casos deberá completar la 'Solicitud de Prótesis, Órtesis y Otros' siendo responsable de la autenticidad de los datos allí consignados.

El médico prescriptor deberá enviar a la D.O.S. toda la información y documentación que le sea requerida por la Auditoría Médica a los fines de justificar la imprescindibilidad del elemento solicitado.

Art. 6°: Podrán proveer y facturar los elementos ortopédicos incluidos en la presente norma legal las empresas o entidades convenidas con la D.O.S. que hayan solicitado la adhesión al presente régimen y sean autorizadas para brindar este tipo de prestaciones, para lo cual deben cumplir con los requisitos establecidos en el Anexo I.

A los fines de la autorización se valorarán los antecedentes prestacionales de los prestadores reservándose la D.O.S. la facultad de aceptar o rechazar la solicitud presentada.

Asimismo en todos los casos se deberá presentar los antecedentes del responsable técnico de la empresa o entidad convenida.

Art. 7°: Establécese que la empresa proveedora es responsable de la autenticidad de los datos y requisitos exigibles para la provisión de elementos debiendo cumplir con todos los requerimientos que le sean solicitados por la Auditoría Médica de la D.O.S.

Art. 8°: Fíjese que las entidades proveedoras, deberán aclarar las características de los elementos presupuestados y/o expendidos cuando así corresponda, debiendo dejar constancia en los presupuestos del compromiso de asegurar el apoyo técnico para la utilización de dichos elementos.

La empresa proveedora deberá fijar período de garantía y contar con la certificación de A.N.M.A.T. de cada uno de los elementos protésicos u ortésicos presupuestados. Asimismo deberá comprometerse a la entrega inmediata en los casos de urgencia médica-quirúrgica en días inhábiles y a respetar el cumplimiento de los tiempos en aquellas intervenciones quirúrgicas programadas.

Art. 9°: Previo al registro y autorización por parte de Auditoría Médica, esta verificará la situación afiliatoria del beneficiario conforme a la legislación en vigencia. En caso de ser necesario, dará intervención a División Afiliaciones, quién conformará el formulario que como Anexo III forma parte de la presente. La Auditoría Médica efectuará el registro en el sistema informático de la D.O.S y la auditoría previa y posterior de los elementos ortopédicos.

Asimismo, Auditoría Médica cuando efectúe la auditoría previa, de acuerdo a los presupuestos presentados asignará la cobertura para que la efectivice la empresa que desde el punto de vista de la calidad prestacional y la valoración económica haya presentado la propuesta más conveniente para el afiliado y la D.O.S respectivamente. En la verificación y fiscalización posterior las áreas de control deberán solicitar al prestador el certificado de implante del elemento protésico y el sticker correspondiente.

Art. 10°: Establécese que Auditoría Médica exigirá al afiliado la firma del Contrato de Comodato cuando se autoricen las siguientes prestaciones: Sillas de Ruedas.

Facúltase a Auditoría Médica a ampliar el listado mencionado en el párrafo anterior.

Los Contratos de Comodato que forman parte como Anexo IV de la presente norma legal una vez completados quedarán en poder de Auditoría Médica de Prótesis.

Los elementos que por rescisión del Contrato de Comodato o caducidad del mismo sean devueltos a la D.O.S., una vez valorado el estado en que se encuentren, se dispondrá el destino final de los mismos por parte de las autoridades de la D.O.S. Vencido el Contrato de Comodato corresponde a Gerencia Médica, a través de Auditoría de Prótesis, gestionar la devolución del elemento dado en Comodato, siendo esta obligación de su exclusiva responsabilidad, bajo apercibimiento de aplicar las sanciones que le pudiesen corresponder.

Art. 11°: En el caso de que el afiliado presente por sí un presupuesto con una diferencia de PESOS DIEZ MIL ($10.000) O MAYOR en cuanto al monto presupuestado por un prestador convenido y otro no convenido, corresponderá autorizar el de menor valor a través de modalidad de pago previo, sea o no convenido, dentro o fuera de la Provincia. En dicha situación, el afiliado deberá dejar constancia por escrito de que voluntariamente acepta adquirir el elemento requerido de una Entidad No Convenida con la D.O.S.

Art. 12°: Corresponde que Gerencia Médica certifique que el valor de los elementos ofrecidos por las Entidades Convenidas, esté acorde a los valores de mercado.

Art. 13°: Serán exceptuados de la cobertura prevista en la presente norma legal los afiliados identificados con barra /95 y /140.

Art. 14°: Revóquese las Resoluciones N° 4189-I-2003 y N° 3279-I-2005, y toda otra norma que se oponga a la presente.

Art. 15°: Regístrese, Notifíquese y Archívese.